Varices vulvaires, périnéales et pelviennes : causes et traitements
Ces différentes formes de varices sont une source fréquente de confusion. Elles partagent un mécanisme originel commun appelé « congestion pelvienne », provoqué par au moins une grossesse, souvent par plusieurs. Elles justifient néanmoins des traitements différents.
L’origine des troubles : la congestion pelvienne
Lors de toute grossesse l’hyperproduction de progestérone induit une dilatation des vaisseaux pelviens qui permet d’augmenter le volume sanguin reçu par les organes génitaux et d’assurer la bonne nutrition du fœtus. La croissance de ce dernier crée, dès le troisième mois de gestation, une compression du bas ventre qui tend, peu ou prou, à freiner le retour veineux et qui s’accroit au fil des semaines. Ce double mécanisme, hémodynamique et mécanique, entraine une surcharge sanguine dans les veines du pelvis (des ovaires, de l’utérus, parfois de la vessie et du rectum), dans celles du périnée (plancher pelvien) et dans celles de la vulve. Quand elle est trop excessive lesdites veines deviennent variqueuses et la source de divers symptômes pénibles et gênants (douleurs, démangeaisons, difficulté à marcher, désordres esthétiques etc.). Dans la plupart des cas la levée de pression qui suit l’accouchement rétablit une circulation normale et fait disparaître ces varices.
Chez certaines patientes cependant, dont les veines pelviennes (ovariennes notamment) et/ou périnéales et/ou vulvaires ont été endommagées, les signes cliniques se prolongent au-delà de l’accouchement.
Sur les 720 000 grossesses parvenant à terme (nouvelles naissances) chaque année en France (statistiques moyennes actuelles), la congestion pelvienne symptomatique touche 33% des multipares (femmes ayant déjà eu un enfant ou plusieurs) et près de 20% à 25% des primipares (première grossesse). Dans 90% des cas les signes de cette congestion disparaissent dans les trois à cinq semaines qui suivent l’accouchement. Dans 8% à 10% des cas ils se maintiennent au-delà de cette échéance, sous trois formes possibles qui peuvent s’associer et dont les traitements diffèrent. Par ordre de fréquence :
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- La présence persistante de varices périnéales.
- La présence persistante de varices vulvaires.
- Le syndrome chronique de congestion pelvienne (SCCP).
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Diagnostic et traitement des varices périnéales et vulvaires
Varices périnéales
Elles siègent très superficiellement sur la partie interne du haut de la cuisse (photos 1 et 2) , d’un seul côté ou des deux,sont souvent multiples et très sinueuses Elles communiquent directement avec le réseau veineux intra-pelvien par des veines dites honteuses internes ou par des veines venant de l’utérus et seulement très indirectement avec les varices ovariennes du SCCP. Qu’elles soient associées ou non à celui-ci, la technique la plus simple et la plus rapide pour les enlever, de surcroit la plus esthétique et dont les suites sont simples et sans douleurs, est la phlébectomie. Ce geste chirurgical permet, via des incisons millimétriques ne laissant généralement aucune trace, de les enlever ponctuellement une par une à l’aide d’un petit crochet adapté (photo 4). Un repérage avec marquage préopératoire (photo 3) est indispensable pour n’en oublier aucune. L’opération est ambulatoire, le plus souvent menée sous anesthésie locale, les complications (petits saignements) bénignes et rares.
Les varices périnéales peuvent accompagner ou même alimenter elles-mêmes d’autres veines des membres inférieurs qui sont alors traitées concomitamment.
Varices vulvaires
Celles qui persistent après une grossesse ont la forme de veines dilatées de couleur parfois bleutée. Elles sont plus ou moins volumineuses et siègent quasiment toujours sur la face externe des grandes lèvres de la vulve qu’elles peuvent parfois déformer. Elles concernent plus souvent un seul côté que les deux.
Elles sont l’objet d’une pesanteur pouvant gêner la marche ou le lever de jambe et devenir insupportable en position debout. Également de démangeaisons et fréquemment de douleurs au moment des règles et lors des rapports sexuels.
Les femmes concernées ont souvent du mal à en parler à leur médecin, d’autant qu’elles ignorent souvent qu’un traitement rapide, simple et efficace existe pour résoudre le problème.
Ces varices en effet, qu’elles soient associées ou non à un SCPP ou à des varices périnéales, sont facilement mises à plat par une chirurgie mini-invasive très spécifique qui repose sur un geste très précis (de section et ligature de la veine responsable) à effet immédiat. L’opération est ambulatoire, menée sous sédation légère. Le dégonflement veineux est instantané, les suites quasi indolores. L’inflammation locale est très atténuée par l’application pendant 20 minutes sur la zone opérée d’une serviette hygiénique glacée ou d’un petit cold-pack. La patiente est revue 5 à 7 jours plus tard. La reprise des activités physiques est sans risque après une semaine et celle de relations sexuelles normales, sans risque après trois semaines.
Syndrome chronique de congestion pelvienne (SCCP) : diagnostic et traitement
Ce syndrome est dominé par des douleurs sourdes et lancinantes du bas-ventre, parfois aigües, volontiers plus intenses en fin de journée ou en position debout prolongée, moindres en position allongée et qui durent depuis au moins six mois. Diffuses ou localisées, elles peuvent être très invalidantes. Des douleurs lors des règles, pendant ou juste après les rapports sexuels l’accompagnent souvent. L’ensemble de ces troubles peut engendrer un état dépressif et des troubles de l’humeur. La plupart des femmes qui ont ce syndrome sont âgées de 20 à 45 ans et sont multipares.
Le diagnostic est confirmé par une échographie trans-vaginale et une phlébographie de la région (examen qui consiste à introduire via la veine fémorale au pli de l’aine une sonde fine, permettant d’obtenir des images, à l’aide d’un produit de contraste, des veines du pelvis). Une IRM pelvienne peut affiner l’analyse. Les clichés montrent, notamment autour des ovaires, des veines dilatées et sinueuses, correspondant à des varices.
Le SCCP est à distinguer d’une endométriose ou d’une névralgie du nerf pudendal (nerf qui passe dans les organes génitaux externes féminins clitoris, vagin, vulve et dans le périnée – qui transmet le besoin d’uriner et qui innerve aussi les sphincters de l’anus), afin d’éviter une errance diagnostique parfois longue et difficile à vivre.
Le traitement de ce syndrome repose en première intention sur la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et en cas d’échec sur l’embolisation de la veine pelvienne malade.
Il s’agit d’une technique radiologique réalisée en ambulatoire sous sédation légère ou anesthésie locale : le radiologue introduit, par ponction transcutanée, dans une veine de l’aine (veine fémorale) ou du cou (veine jugulaire) un cathéter qui est conduit sous contrôle radiologique jusque dans la veine ou les veines pelviennes malades ou il est positionné et libère un agent obstructif (ressort non résorbable, produit sclérosant, colle biologique ou agent embolisant liquide qui se solidifie au contact du sang). La veine pathologique se thrombose alors (exacerbation possible des douleurs pendant 2 à 10 jours), ce qui in fine la met hors-circuit.
A terme (plusieurs semaines ou mois) et en des mains entrainées, l’embolisation assure sept fois sur dix environ la disparition complète des douleurs. Un suivi par IRM est nécessaire pendant au moins six mois.
Cette technique n’est pas exempte de complications possibles qui dans l’ensemble resteraient rares (<1%) : petit hématome au point de ponction, hématome pelvien par perforation veineuse, migration de l’agent obstructif (colle, mousse sclérosante, ressort) pouvant être à l’origine d’une embolie pulmonaire, voire d’un accident vasculaire cérébral, réaction allergique au produit iodé. Les varices pelviennes étant souvent bilatérales, deux séances d’embolisation à distances l’une de l’autre sont généralement requises.
L’effet de l‘embolisation sur d’éventuelles varices périnéales ou vulvaires associées est en général inexistant.
